Vul onderstaand formulier in als u interesse heeft in de dagelijkse wandelingen in groepsverband.

Voor vakantieopvang vul het contactformulier in of voor spoedopvang neem telefonisch (klik hier) contact met mij op.

 

Voor- en achternaam *
Straatnaam, huisnummer, toevoeging *
Postcode Woonplaats *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Heeft u een WA verzekering inclusief hond *
Ja      Nee      
Zo ja, bij welke verzekeringsmaatschappij
Naam van de hond *
Geboortedatum
Ras *
Formaat *
Geslacht *
Gecastreerd/gesteriliseerd *
Ja      Nee      
Inge├źnt *
Ja      Nee      
Zo ja, tegen?
Gechipt *
Ja      Nee      
Kan los *
Ja      Nee      
Dierenarts
Kan met andere honden *
Ja      Nee      
Behalve met
Kan met kinderen *
Ja      Nee      
Aantal dagen in de week mee met de roedel *
Voorkeur dagen *
Ma      Di      Wo      Do      Vr      
Voorkeur ochtend- of middagwandeling
Ochtend      Middag      Beide      Geen voorkeur      
Is uw hond allergisch *
Ja      Nee      
Zo ja, waarvoor
Is uw hond gehoorzaam *
Ja      Nee      
Is uw hond betrokken geweest bij een bijtincident *
Ja      Nee      
Zo ja, met welk ras
Is uw hond angstig *
Ja      Nee      
Zo ja, waarvoor
Heeft uw hond een ziekte *
Ja      Nee      
Zo ja, welke
Slikt uw hond medicijnen *
Ja      Nee      
Zo ja, welke
Bijzonderheden
Ik ben bekend met de algemene en privacy voorwaarden
Ja